TİROİD-GUATR HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
TİROİD BEZİ
Genel anlamda tiroid bezi yapısı ve guatr
Tiroid bezi, boyunda nefes borusunun (Trakea) hemen önünde ve nefes borusuna yapışık konumlanmış, kelebek şeklinde bir iç-salgı (endokrin) organıdır. Erişkin sağlıklı bir insanda ortalama ağırlığı 20 gram olup; uzunluğu 4, kalınlığı ortalama 2,5 cm dir.
Bu organ, çeşitli hastalık durumlarında birkaç yüz gram ağırlığa ulaşacak şekilde büyüyebilir ya da kendisini büyütebilir. İşte tiroid bezinin çok farklı sebeplerden kaynaklanan büyümelerine, genel bir terimle GUATR diyoruz.
Organın bir diğer özelliği, vücudumuzda gram başına EN ÇOK kanlanan organ olmasıdır. Ortalama olarak 1 gram dokudan dakikada 5 ml kan geçer. Bu miktar böbrek için 2-3 ml civarındadır. Bazı hastalıklarda, Guatr olsun ya da olmasın, tiroid bezi aşırı çalışır ve kanlanması olağanüstü artar. Örneğin, Graves hastalığı denilen zehirli guatr cinsinde kan akımı dakikada 1 litreyi geçebilir. Vücutta dolaşan kan hacmini ortalama 5 L olarak düşünürsek, bu miktarın ne denli yüksek olduğu anlaşılır.
Tiroid bezi, kısmen yemek borusu ile, rekürren sinir adı verilen “konuşma sinirleri” ile, “yeşil mercimek tanesi” büyüklüğünde PARATİROİD bezleri ile ve boynun ana damarları ile yakın komşuluk gösterir.
İşlevleri
Tiroid bezi vücuttaki dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde, Triiyodotironin (T3) ve Tetraiyodotironin (T4) ve Kalsitonin adı verilen hormonları üretir. T3 ve T4 hormonlarının yapısında Iyod atomları bulunur ve iyotun yetersiz alındığı durumlarda bu hormonlar üretilemez. Bu durumda tiroid bezinin işlevini kontrol eden ve bir beyin sapı (hipofiz) hormonu olan TSH nin miktarında artış ve TSH nin etkisiyle de tiroid bezinde “Endemik guatr” adı verilen hastalığa yol açar.
Özellikle Karadeniz bölgesi olmak üzere, Ülkemizde dağlık birçok yörede iyod eksikliği mevcuttur. İyodlu tuzların zorunlu tüketilmesi ile bu sorun hemen hemen aşılmak üzeredir. T3 ve T4 vücuttaki tüm dokularda çeşitli derecede etki gösterir.
Özellikle ana rahmindeki dönemdeki büyümede ve çocukluk çağı gelişiminde kritik role sahiptir. Erişkin bireylerde ise bu iki hormon, metabolizmanın çalışır halde tutulmasını ve vücut ısısının belirli düzeyde kalmasını sağlar.
Tiroid bezinin aşırı hormon üretmesi (Tirotoksikoz, hipertiroidi, tiroid fırtınası..) ya da çalışmaması (hipotiroidi, çocuklarda kretenizm) kabaca vücudun tüm sistemlerini etkileyerek ciddi sorunlara yol açabilen durumlardır.
Hipertiroidi’ye bağlı ortaya çıkan şikayetler
– Normal ya da iştah artışına rağmen kilo kaybı
– Sıcağa tahammülsüzlük
– Aşırı terleme
– Huzursuzluk, sıkıntı hissi, yoğun endişe
– Çarpıntı
– Halsizlik, kaslarda güçsüzlük
– Adet kanama düzeninde bozulmalar (özellikle kısa süren adet kanamaları)
– Özellikle yaşlılarda kalp ritminde bozulma, depresyon, algılama sorunları
Hangi hastalıklarda hipertiroidi (aşırı hormon salınımı) görülür?
– Graves hastalığı
– Hashimoto hastalığının tirotoksik dönemi, sub-akut tiroid iltihapları
– Nodüllü toksik guatr
– Toksik adenom
– Tiroid hormonunun ilaç olarak aşırı alımı
– İyoda bağlı hipertiroidi
Bu problemlerin bazıları ameliyat gerektirir. Bazıları radyoaktif iyod tedavisi (RAİ) ile ameliyatsız çözümlenebilir. Örneğin göz büyümesi ile seyreden, ilaç tedavisine rağmen tekrarlayan ya da nodüllü Graves hastalığında ameliyat gerekli olurken; hastalığın diğer şekilleri ya da Toksik adenom, RAİ ile tedavi edilebilir.
Bezin çalışmaması (hipotiroidi) ile bağlantılı şikayetler
– Kabızlık
– Şişmanlama
– Soğuğa karşı tahammülsüzlük, sürekli üşüme hissi
– Ellerde ayaklarda, göz kapaklarında şişmeler
– Unutkanlık, zihinsel yavaşlamalar, uykuya eğilim
– Uzun süren adet kanamaları
– Deride ve saçlarda kuruluk
– Halsizlik
Tiroid sorunları olan insanlarda hangi incelemeler yapılır?
- Tiroid fonksiyon testleri: Bunlar kan analizleridir.
TSH düzeyi (0.3-5 mIU/L). Bu testin duyarlı şekli (sensitive TSH) çok daha güvenilir bir incelemedir. Kabaca aşırı bez çalışması (hipertiroidi) durumlarında TSH düzeyi normalin altına inerken; hipotiroidi durumlarında normal değerlerin üzerine çıkar.
fT3, fT4 düzeyleri
Anti-tiroglobulin antikorları ve anti-mikrozomal antikorlar (Anti T, Anti M):
Bazı uzun süreçli tiroiditlerin ve otoimmun hastalıkların (örn Hashimoto hastalığı) değerlendirilmesinde yapılmaktadır.
Anti TSH reseptör antikoru: Kimi zaman Graves hastalığı denilen bir tür Otoimmun hipertiroidi hastalığının değrlendirilmesinde kullanılır.
Ultrasonografi (USG): Tiroid hastalıklarının değerlendirilmesinde mutlaka yapılmalıdır.
Mümkünse Doppler USG li ve deneyimli hekimlerce yapılması tercih edilmelidir. Ameliyat gibi USG ninde kalitesi söz konusudur.
– Sintigrafi: Genellikle hipertiroidi durumlarında kullanılır.
– Tomografi (BT) ya da Manyetik Rezonans görümtüleme (MR): Gögüs boşluğuna uzanan guatr hastalığında ya da tiroide ait bir kanserin çevre organlara ne oranda ilerlediğini belirlemek gibi durumlarda tercih edilir.
Nodüllü tiroid hastalığı ya da tiroid nodülleri ne zaman ameliyat gerektirir?
Tiroid nodülü ya da nodülleri kansere bağlı olabileceği gibi (olasılık % 5-10 civarı), birçok selim hastalığa da bağlı olabilir.
Çocukluk döneminde gelişen, ailesinde örneğin kardeşlerinde tiroid kanseri hikayesi bulunan ya da geçmişteki bir dönemde boyun bölgesine ışın tedavisi (radyoterapi) uygulanmış bireylerde saptanan nodüller daha fazla kanser riskine sahiptir.
Genç yaşta olup tek nodülü bulunan ya da tiroid içerisinde çok sayıda nodülün bulunduğu hastalarda, riskli nodülün büyük olan olduğu şeklindeki görüşler artık geçerliliğini yitirmiştir. İyi bir ultrasonografi ile kanser olma ihtimali yüksek nodüller anlaşılabilir.
Muayenede ya da Ultrasonografide kanser kuşkulu nodül varlığı ameliyat gerektirir.
Nodüller selim görünselerde çapları özellikle 3cm yi geçecek şekilde büyüme gösterenler ameliyat adayıdır.
Nefes borusunu sıkıştıracak şekilde büyümüş nodüller, göğüs boşluğuna uzanan nodüller ya da çirkin bir görünüme neden olacak şekilde ileri derecede dışa büyüyen nodüller ameliyat gerektirir.
Graves hastalığının bazı formları, hipertiroidiye yol açan çoklu nodüller, kimi zaman toksik adenom ameliyat gerektirir.
İğne biyopsisi hakkında bilinmesi gerekenler
- İğne biyopsisi, ultrasonografide kanser kuşkusu taşıyan, aile bireylerinde tiroid kanseri varlığı bulunan ve özellikle 1 cm den büyük tüm nodüler guatr durumlarında uygulanmasını öneririm. Çünkü bu biyopsi sonrasında, belirli kanser türleri saptandığında ameliyatın boyutları değişebilmektedir.
- Kişisel olarak, hemen daima iğne biyopsisinin Ultrasonografi eşliğinde yapılmasını öneririm.
- Eğer aspirin gibi kan sulandırıcı bir ilaç kullanıyorsanız, iğne biyopsisinden en az 1 hafta önce bu ilacı kesmek zorundasınız. Aksi takdirde boyunda tehlikeli kan birikmesi meydana gelebilir.
- İğne biyopsisi mümkünse deneyimli bir patolog tarafından incelenmelidir.
Guatr ameliyatı ile ilgili bilinmesi gerekenler!
- Eğer hipertiroidi (tiroid bezinin aşırı hormon salgılması) durumu söz konusu ise ameliyat öncesinde mutlaka aşırı salgılanan hormonların ilaçlarla emniyetli kan düzeylerine çekilmesi gerekir. Aksi takdirde, ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında ciddi sorunlar yaşanabilir.
- Hipotiroidi durumu da ameliyat öncesi ilaç düzenlenmesini gerektirir.
- Boyunda ameliyat kesisinin uzunluğu, ameliyat kalitesini yansıtmaz. Başka bir deyişle, cilt kesisinin çok küçük olması, her zaman altta yatan tıbbi sorunun tam anlamıyla çözümlendiği anlamına gelmez. Bu durum cerrahın tercihine göre ufak-tefek farklar göstermektedir. Esas ideal olan tiroid ya da guatr ameliyatında hastalıklı lob ya da lobların topyekün çıkarılmasıdır (total tiroidektomi ya da total lobektomi isimleri ile bilinir). Yani en azından bir tarafta hiç tiroid dokusunun kalmaması gerekir. Aksi takdirde kalan dokuda guatr hastalığı kökeni ne olursa olsun, hiçte az olmayan oranda, bu hastalık tekrarlayabilmektedir. Bu sırada konuşma sinirleri zarar görmemeli ve paratiroid bezleri mümkün olduğu ölçüde korunmalıdır.
- Bir guatr ameliyatı, (elbette cerrahın deneyimi ölçüsünde) 2 önemli komplikasyon riski taşır:
Kalıcı konuşma siniri felci: Bu olasılık en iyi ellerde bile söz konusudur ve ortalama %1-3 sıklıkla rastlanır. Ameliyat sonrasında ses kısıklığı ya da konuşmanın boğuklaşması şeklinde belirti verir. Kimi zaman hiç anlaşılmayabilir. Bu durum ortaya çıktığında çoğunlukla birkaç ayda kendiliğinden düzelir. Bazan sinir felci tiroid bezindeki kansere bağlı olabilir. Yani, tiroid kanseri, konuşma sinirini harab etmiş olabilir. Bu durumda daha çok genellikle ameliyat öncesi dönemde ses kısıklığı görülür.
Paratiroid bez yetersizliği (hipoparatiroidi). Kaliteli bir ameliyattan sonra (total tiroidektomi) hiçte az olmayan sıklıkta görülür. En iyi ellerde bile 3 kişiden birinde görülebilir. Ancak büyük çoğunlukla ameliyat sonrası birkaç hafta içinde düzelir. Bu dönemde, sıkıntı yaşanmaması için ilaç kullanmak gerekir.
Kalıcı yetmezlik olasılığı % 1-3 civarındadır.
- Kaliteli bir ameliyattan sonra (total tiroidektomi) ömür boyu T4 hormonunun alınması gerekir. Bu ilacın dozu kişiden kişiye değişir ve ameliyatı gerçekleştiren hekim tarafından düzenlenir.
Tiroid kanser türleri ve cerrahi şekilleri
Tiroid kanserlerinde önemli birkaç özellik vardır:
- Kanserin türüne göre tedavi şekilleri önemli değişiklik gösterir. Bazı türlerde radyoaktif iyot tedavisi oldukça etkindir
- Hastaların çoğunda, uygun cerrahi ve ardışık tedavilerle kür sağlanabilir. Yani uygun bir tedaviden sonra hastalıktan tamamen kurtulmak, normal sorunsuz bir yaşam sürmek çok daha mümkündür.
- Tiroid kanserlerinde kemoterapi hemen hemen hiç uygulanmamaktadır.
Tiroid kanserinin türleri ve tedavileri
Papiller kanser: En sık rastlanan türüdür (% 60). Bunların % 3 aileseldir. Yani birçok aile bireyinde papiller kanser gelişimi olur. Bu hastalarda tiroid bezinin tamamen ya da küçük tümörlerde kısmen çıkarılması yanında belirli ölçüde boyun lenf bezi temizliği (boyun lenf diseksiyonu) gerekebilmektedir. Bu hastalarda ameliyat sonrası dönemde RAİ (radyoaktif iyot) tedavisi gerekli olabilmektedir.
Folliküler kanser: Ortalama % 20 sıklıkla görülür. Papiller kanser gibi tedavi edilir ancak hastaların çoğunda boyun diseksiyonu gerekli olmaz. RAİ bu kanser türünde de çok etkilidir.
Medüller kanser: Ortalama % 10 civarında sıklığı vardır. Kaliteli bir ameliyat, tedavinin en önemli unsurudur. Çünkü RAİ tedavisi bu hastalarda etkili değildir. Total tiroidektomiye ek olarak boyun lenf temizliği çoğunlukla gerekli olmaktadır. Hastaların önemli bir bölümünde ailesel geçiş formları vardır. Yani, aynı aileden birçok kişi hastalığa yakalanabilir. Belirli durumlarda medüller kanserden korunmak için tiroid bezinin normal görünse bile çıkarılması gerekir.
Anaplastik kanser: Daha nadir ancak oldukça saldırgan bir türdür.